[PT필독] 모르면 손해 / 임상에서 쓰는 치료기술 P노트 작성방법 & 양식Mat & gait & NDT 상 하지, 몸통 (프로필 링크 양식구매)

 

안녕하세요 여러분 물리치료사 예슬쌤입니다! 오늘은 PT들이 주로 작성하는

환자에 대한 P노트에 대해서 설명해드리겠습니다

 

아직 취업을 하지 않으신 분도,

대학생도 이 포스팅을 미리 스크랩해두세요!

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취업 후 하나하나 작성하는 P노트는 정말 고역입니다.

 

물리치료사가 매주 작성하는 P노트, 즉 Progress Note는 환자의 치료 진행 상황을 기록하는 중요한 문서입니다.

노트는 환자의 치료 과정을 시간에 따라 추적하고, 치료 효과를 평가하며, 필요한 경우 치료 계획의 수정을 위한 근거를 제공합니다. 이러한 문서는 다음과 같은 몇 가지 주요 요소를 포함합니다:

목적

• 치료의 진행 기록: 환자의 치료 과정과 그에 따른 반응을 정기적으로 기록하여, 치료의 효과를 모니터링하고 문서화합니다.
• 다른 분들과의 차트안의 의사소통: 치료사, 의사, 기타 의료 전문가 간의 효과적인 의사소통 도구로 활용되어, 환자의 현재 상태와 치료 계획에 대한 정보를 공유합니다.
• 법적 문서: 치료의 적절성과 환자에 대한 의료 서비스의 질을 증명하는 법적인 근거 자료로도 사용됩니다.

기본 구성

• 주관적(S) 정보: 환자 본인이 보고하는 증상, 통증 수준, 일상 생활에서 겪는 어려움 등 환자의 직접적인 경험에 대한 정보입니다.
• 객관적(O) 정보: 물리치료사가 직접 관찰하거나 측정한 데이터, 예를 들어 근력, 관절 가동 범위, 통증 반응 등의 객관적인 평가 결과입니다.
• 평가(A) 정보: 주관적 및 객관적 정보를 바탕으로 한 환자의 현재 상태에 대한 전문적인 평가입니다.
• 계획(P) 정보: 이후 치료 계획에 대한 상세 내용, 필요한 치료 횟수, 치료 목표의 조정, 특별 관리 요구사항 등을 포함합니다.
• 이처럼 작성할때 보통 SOAP를 많이 활용하나 간호측에서 S,O를 입력해주는 경우가 많고, A는 평가지(보통 병원마다 차트속 양식이 있음)에, P를 보통 작성합니다.

중요성

• 진행 상황의 추적: 치료의 효과를 시간에 따라 평가하고, 필요한 조정을 신속하게 할 수 있게 합니다.
• 질적 관리: 환자의 치료 과정과 결과의 질을 지속적으로 관리하고 개선하기 위한 정보를 제공합니다.
• 재무 및 보험 청구: 치료 기록은 보험 청구 시 필수적인 근거 자료로 사용될 수 있으며, 치료의 필요성과 적절성을 증명하는 데 중요합니다.
• 치료의 연결성 : NS PT 같은 경우에는 담당 선생님이 나오시지 않는경우(연차, 퇴사, 휴가) 담당선생님이 작성해두신 환자의 차트속 P노트를 보고 비슷하게 치료를 가져갈 수 있습니다.

다양한 전문 분야에서의 P노트:

• 신경계 물리치료: 신경학적 조건을 가진 환자들의 기능 회복을 지원하고, 진행 상황을 추적합니다. 예를 들어, 뇌졸중, 외상성 뇌 손상, 파킨슨병 등의 환자 치료에 중요합니다.
• 근골격계 물리치료: 관절, 근육, 골격계 문제를 가진 환자들의 치료 진행 상황을 기록하고, 치료 효과를 평가합니다. 예를 들어, 요통, 관절염, 스포츠 손상 등이 해당됩니다.
• 소아 물리치료: 소아기의 발달적 문제나 선천적 질환을 가진 어린이들의 치료 과정을 기록하고, 발달 진행을 모니터링합니다.
• 노인 물리치료: 노화로 인한 기능 저하나 낙상 후의 재활을 다루는 물리치료에서도 환자의 회복 과정을 지속적으로 평가하고 기록합니다.

P노트는 물리치료 분야에서 환자 관리의 중심적인 역할을 하며,

전문적인 치료 서비스 제공과 의료 팀 내에서의 원활한 의사소통을 지원하는 핵심 도구입니다.

 

P노트, 즉 Progress Note는 신경계 물리치료사뿐만 아니라 모든 물리치료 분야에서 활동하는 물리치료사들이 환자의 치료 진행 상황을 기록하기 위해 작성합니다. 이는 물리치료의 모든 전문 분야에 걸쳐 필수적인 문서로, 환자의 치료 과정을 시간에 따라 기록하고, 치료 효과를 평가하며, 필요에 따라 치료 계획을 조정하는 데 사용됩니다.

 

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유용한 정보를 전달하는, 물리치료사 예슬쌤입니다.

감사합니다!